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藥品不良反應
填報說明
1. 藥品不良反應:是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。 2. 當患者發生藥品不良反應時請及時聯系我們(0879-2123832)或填寫云南大唐漢方制藥股份有限公司藥品不良反應/事件報告表(表中帶*的項目為必填項),所有信息僅用于對藥品不良反應的分析與評價,患者的相關信息會嚴格保密。
患者信息
*姓名:
*性別:
*出生年月日:
(格式:2019/10/10)
*民族:
體重:
*聯系方式:
其他:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
規格:
*批號:
*批準文號:
*用藥原因:
*用法用量:
*用藥開始時間:
(格式:2019/10/10)
*用藥結束時間:
合并用藥
藥品名稱:
規格:
批號:
批準文號:
用藥原因:
用法用量:
用藥開始時間:
用藥結束時間:
不良反應
*不良反應名稱:
*不良反應開始時間:
*不良反應結束時間:
*不良反應過程描述:
*不良反應結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
報告人信息
*報告人姓名:
*電話:
職業:
其他:
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